Aanmeldingsformulier

A.C. Olympia Halsteren

Secretaris/Ledenadministratie

Johan van Kaam

Van Lenneplaan 74

4707 LN ROOSENDAAL

e-mail: acolympia@online.nl

Voor aanmelding als lid s.v.p. onderstaand formulier invullen en verzenden
door op de verzendknop onderaan te klikken.

Achternaam:	Voorletters:
Roepnaam:	Adres:
Postcode + Woonplaats:	Geboortedatum:
Man of vrouw:	Trainingsgroep:
Wedstrijdlicentie ja of nee:	Lid met ingang van:
e-mail adres:	Telefoon:
Bankrekening:

Bij aanmelding inschrijfgeld Euro 5,- en eerste contributie overmaken op:
* RABOBANK          11 88 97 098
* POSTBANK           34 45 124
ten name van A.C. Olympia / Halsteren

Contributie:      Euro 7,50 per maand

Betaling bij voorkeur per kwartaal, half jaar of per jaar

Eventuele vragen of opmerkingen hier invullen: